Esta pregunta surge de vez en cuando cuando algunos comentaristas se esfuerzan por “encontrar la causa y solucionar el problema a toda costa”. El argumento es que si el dolor desapareciera, la persona simplemente volvería a su vida anterior tal como era. Y si sirve de algo, ciertamente existe una relación entre la intensidad del dolor y la discapacidad, y la intensidad del dolor y la angustia, pero no es simple.
Uno de los primeros artículos que leí cuando estaba comenzando mi carrera en el manejo del dolor es uno de Waddell, Main, Morris, Di Paola & Gray (1984). Gordon Waddell era un cirujano ortopédico interesado en el dolor de espalda y el mismo interés en lo que hace la gente cuando tiene dolor. En colaboración con Chris Main y otros, examinó a 200 personas remitidas por médicos de familia por dolor lumbar y analizó cuestionarios psicológicos administrados a este mismo grupo. El proceso que utilizó este equipo para establecer los resultados fue riguroso desde todos los puntos de vista, pero especialmente riguroso en ese momento: llevaron a cabo entrevistas y exámenes piloto en 182 personas, luego llevaron a cabo un análisis más detallado de la deficiencia y la discapacidad en un grupo diferente de 160 personas. , realizó este estudio con 200 personas y luego lo verificó con un segundo grupo de 120 personas.
¿Qué encontró el equipo? Bueno, dejando de lado (por ahora*) los juicios sobre “respuestas inapropiadas” a los exámenes y “comportamiento de enfermedad magnificado” encontraron que las personas que estaban muy angustiadas demostraron más de estos comportamientos “inapropiados” y “magnificados”. Tiene sentido para mí como lo tuvo para Waddell y sus colegas: su análisis fue: “Pueden desarrollarse como un ‘grito de ayuda’ en gran parte inconsciente y socialmente productivo pero, desafortunadamente, en ausencia de la debida ayuda, pueden, en sí mismos, aumentar la discapacidad”. y volverse contraproducente.”** La siguiente tabla (de la página 212 de este documento) muestra que la discapacidad física fue el factor que más contribuyó a la discapacidad.
¡Pero espera un minuto! En el prestigioso artículo ganador del premio Volvo, Waddell (1987) muestra un gráfico maravilloso que resume cuán complicada es esta relación. En él, muestra que el “impedimento físico objetivo” (recuerde que esto es en el dolor de espalda) tiene una correlación de solo r=0,27 con el dolor y r=0,54 con la discapacidad, mientras que la relación entre el dolor y la discapacidad fue solo de r=0,44.
En otras palabras, si el dolor y la discapacidad estuvieran directamente relacionados, debería haber una relación de 1:1 entre la intensidad del dolor y las limitaciones funcionales. No lo hay, por lo que “otras cosas” se entrometen o influyen en la relación entre el dolor y la discapacidad. Nuevamente en este artículo, Waddell muestra que hay poca diferencia en la intensidad del dolor entre las personas que acuden a un profesional de la salud por dolor lumbar y las que no lo hacen (y buscar atención médica es un comportamiento relacionado con el dolor o un comportamiento de enfermedad), porque lo que hacemos con el dolor depende en gran medida de lo que creemos que está sucediendo y de lo que creemos que un profesional de la salud puede hacer por nosotros.
Ahora, debido a que estos documentos son antiguos, es probable que se descuenten, así que me sumergí en la enorme literatura sobre el dolor y la discapacidad. Pensé en preguntar si tener una cirugía exitosa que eliminó el dolor condujo a un “regreso a la normalidad”. Un artículo de 2010 de Bade et al. encontró que en la cirugía de reemplazo de rodilla “En comparación con adultos mayores sanos, los pacientes se desempeñaron significativamente peor en todo momento para todas las medidas (P <.05), excepto para el tiempo de apoyo de una sola extremidad a los 6 meses ( p>.05). Un mes después de la operación, los pacientes experimentaron pérdidas significativas de los niveles preoperatorios en todos los resultados. Los pacientes se recuperaron a los niveles preoperatorios a los 6 meses después de la operación en todas las medidas, excepto en el rango de movimiento de flexión de la rodilla, pero aún mostraban el mismo grado de limitación que tenían antes de la cirugía.” Así que ese es un estudio que utiliza viejas y aburridas evaluaciones funcionales y medidas de discapacidad: ¿qué pasaría si la persona se sometiera a una cirugía para poder hacer algo que disfruta, tal vez golf? Jackson et al., (2009) encontraron que solo el 57% de los golfistas volvieron a jugar al golf después de la artroplastia total de rodilla, con un 81 % jugando al golf con la misma frecuencia o más que antes de la cirugía, pero solo el 14 % caminó después de la cirugía. ¡Y estos eran golfistas entusiastas sin dolor después de sus reemplazos de rodilla!
Kovaks et al., (2004) también encontraron que “Las mejoras clínicamente relevantes en el dolor pueden conducir a cambios casi imperceptibles en la discapacidad y la calidad de vida. Por lo tanto, estas variables deben evaluarse por separado al evaluar el efecto de cualquier forma de tratamiento para el dolor lumbar”. Las dos tablas importantes que muestran cómo cambiaron las correlaciones con el tiempo se encuentran a continuación. En el día 1, un aumento del 10 % en la EVA (es decir, la intensidad del dolor) aumenta la discapacidad en solo un 3,3 % y la calidad de vida en un 2,65 %. El día 15, un aumento del 10% en la EVA aumenta la discapacidad en un 4,99% y la calidad de vida en un 3,8%.
Ahora no estoy informando una gran cantidad de estudios porque, bueno, hay MUCHOS de ellos. Baste decir que si bien existe una relación entre la intensidad del dolor y la discapacidad, no es sencilla, y simplemente reducir el dolor no significa que una persona volverá a hacer lo que ama, ¡incluso al golf! Elegí estudios anteriores porque es un poco útil mirar investigaciones anteriores para mostrar que estas ideas no son nuevas. Esta mala relación entre la intensidad del dolor y la función es algo que ya deberíamos saber. Deberíamos habernos enseñado esto en nuestro entrenamiento. ¡Así que ponte al día con la literatura, por favor!
Los factores que influyen en la discapacidad son muchos y no son solo biológicos. Incluyen temores (de volver a lesionarse, de reagudización del dolor), incluyen las respuestas de otras personas a ellos (consejos de profesionales de la salud, requisitos del lugar de trabajo, respuestas familiares). Son reales y significan que, incluso una vez que haya un tratamiento efectivo para las formas de dolor persistente (y estaremos esperando un tiempo por estos), la rehabilitación desde la perspectiva de una persona completa es crucial. De hecho, en el estudio de golf, todas las medidas físicas (fuerza, ROM, etc.) estaban bien, por lo que no se trata de la forma física ni de la intensidad del dolor, se trata de que las personas sean personas. Así que también tenemos que ser personas que trabajan con otras personas.
*No podemos detectar simulación en personas con dolor porque no tenemos una medida objetiva del dolor. Las medidas psicométricas no miden la simulación (consulte Tuck, NL, Johnson, MH y Bean, DJ (2019). Es mejor que lo crea: Los desafíos conceptuales y prácticos de evaluar la simulación en pacientes con dolor crónico. Journal of Pain, 20(2), 133-145, y nosotros tampoco.
**Por lo que vale, si alguien sugiere los “signos de Waddell” puede demostrar quién está fingiendo: vaya a leer las propias palabras de Waddell, donde afirma inequívocamente que estos son solo indicios de angustia psicológica.
Bade, MJ, Kohrt, WM y Stevens-Lapsley, JE (2010). Resultados antes y después de la artroplastia total de rodilla en comparación con adultos sanos. Revista de fisioterapia deportiva ortopédica, 40(9), 559-567.
Jackson, JD, Smith, J., Shah, JP, Wisniewski, SJ y Dahm, DL (2009). Golf tras artroplastia total de rodilla: ¿los pacientes vuelven a caminar por el campo? Revista estadounidense de medicina deportiva, 37(11), 2201-2204.
Kovacs, FM, Abraira, V., Zamora, J., Teresa Gil del Real, M., Llobera, J., Fernández, C., & Group, t. K.-AP (2004). Correlación entre dolor, discapacidad y calidad de vida en pacientes con lumbalgia común. Lomo, 29(2), 206-210.
Waddell, G., Main, CJ, Morris, EW, Paola, MDI y Gray, IC (1984). Dolor lumbar crónico, angustia psicológica y comportamiento de enfermedad. Lomo 9(2), 209-213.
Waddell, G. (1987). 1987 Premio Volvo en Ciencias Clínicas: un nuevo modelo clínico para el tratamiento del dolor lumbar. Lomo, 12(7), 632-644.