A finales de 2017, la IASP propuso una nueva clasificación mecanicista: el dolor nociplásico. La definición es: “Dolor que surge de una nocicepción alterada a pesar de que no hay evidencia clara de daño tisular real o potencial que cause la activación de los nociceptores periféricos o evidencia de enfermedad o lesión del sistema somatosensorial que causa el dolor.
Nota: Los pacientes pueden tener una combinación de dolor nociceptivo y nociplásico”.
¡Esta fue una gran noticia! Antes de esto, el término “sensibilización central” se usaba y se abusaba de él para describir los procesos relacionados con el dolor continuo que no era inflamatorio ni neuropático. El problema con ese término es que es evidente en los mecanismos nociceptivos, así como en los inflamatorios y neuropáticos…. Cuando la forma en que la gente usaba el término era más parecida a “bueno, el dolor no se ha calmado, así que ‘algo raro’ está pasando y debe estar en el sistema nervioso central, así que adoptaremos este término viendo como Clifford Woolf lo describieron en la médula espinal” (Woolf, 1996, 2007).
En otras palabras, cualquier dolor que pareciera irradiar, persistir y no responder al tratamiento fue “sensibilizado centralmente”. Quizás. Talvez no. Baste decir que la gente se confundió porque la mayor parte de la sensibilización central típica de los procesos nociceptivos/inflamatorios desaparece con el tiempo, pero estos dolores de “sensibilización central” no.
Yo, por mi parte, me alegro de que haya un grupo en el que se puedan incluir dolores extraños que no parecen involucrar mecanismos nociceptivos, inflamatorios o neuropáticos típicos.
El problema es: ¿cómo sabemos qué encaja en este grupo? Podemos estar bastante seguros cuando se trata de dolor neuropático, porque la definición es muy clara (aunque no tan clara en la clínica): “Dolor causado por una lesión o enfermedad del sistema nervioso somatosensorial”. Las notas continúan diciendo que “el dolor neuropático es una descripción, no un diagnóstico” y yo diría lo mismo de los dolores nociplásicos (por eso uso el plural…). También salgo a decir que no creo que TODOS los dolores nociplásicos tengan los mismos mecanismos biológicos, especialmente dada la gran variedad de dolores neuropáticos.
Sin embargo, necesitamos alguna forma de decidir qué dolores están dentro y cuáles están fuera de este grupo.
Esta tabla proviene de Kosek et al., (2021) y resume los hallazgos de un proceso de consenso dentro de un grupo de expertos. Señalan que el dolor agudo no se incluye de manera útil en este grupo y, en cambio, debe usarse para dolores que persisten durante 3 meses o más. También señalan que el dolor regional está incluido mientras que el dolor discreto generalmente no se debe a los procesos de sensibilización central involucrados (nota: esto es el uso correcto del término! ¿Confundido? El SC es un fenómeno neurofisiológico, asociado con algo más que dolor nociplásico).
Teniendo en cuenta los criterios anteriores, posible el dolor nociplásico está presente si la persona tiene el criterio 1 y el criterio 4. Probable nociplastic está presente si la persona tiene todo lo anterior.
Hay algunas notas, por supuesto: regional significa que el dolor musculoesquelético es profundo, regional o en varios lugares o incluso generalizado (no localizado en un solo lugar), y cada condición, por ejemplo, hombro congelado y OA de rodilla, debe evaluarse por separado. Si hay una fuente nociceptiva identificable (o una fuente neuropática), entonces el dolor debe estar más extendido de lo “habitual” para esa patología. Finalmente, debido a que el dolor nociplásico, a diferencia del dolor neuropático, actualmente no tiene una prueba definitiva, no existe una categoría de “nociplásico definido”, pero una vez que la haya, se agregará.
¿Qué significa esto para nosotros como médicos?
En primer lugar, debe evitar que se piense que las personas fingen, fingen o no se les cree de otra manera. Eso debería ser un hecho, pero como era de esperar debido a los sistemas legales y de salud y nuestra propia frustración por no poder “arreglar” a las personas, las personas con dolor tienen esa impresión más a menudo de lo que deberían. También debería dejar de psicopatologizar a las personas que tienen este tipo de dolor: no podemos distinguir entre las personas con dolor nociplásico y el “Trastorno somático” del DSM5, así que no agreguemos otra etiqueta de salud mental inútil a lo que ya es una situación estigmatizada.
Entonces debería impedir que los médicos usen tratamientos que simplemente no ayudan – como los opioides para la fibromialgia. Podría ayudar a los médicos a hacer una pausa antes de prescribir terapias de movimiento a un nivel que es demasiado intenso para la persona, porque esto solo acelera el sistema nervioso aún más y hace que todo el proceso sea desagradable. Comenzando en el nivel de la persona pueden administrar y aumentar gradualmente es crucial para el éxito. Y debería evitar que los médicos administren “explicaciones” o “educación” y esperen que eso solo funcione. reducir dolor. Porque si bien los procesos corticales son parte integral de cada dolor que existe, es en este grupo de dolores que algunas personas piensan “de arriba hacia abajo” por pensando salir del dolor es una cosa. La reducción del dolor FWIW es maravillosa y parte del tratamiento, pero no debería alguna vez ser el único resultado (Ballantyne, 2015), y muchas veces en este grupo de dolores, puede que ni siquiera ser un resultado.
Finalmente, debería estimular una discusión útil sobre cómo se ven los enfoques de “persona completa” para manejar estos dolores. Los autores dicen que “es probable que los pacientes con dolor nociplásico respondan mejor a las terapias dirigidas centralmente que a las periféricas” y esto no es significa terapia de conversación sola, o ejercicio solo, o incluso medicamentos como la gabapentina o la nortriptilina solas. para mi significa estrategias personalizadas, personalizadas e integradas a moverse, manejar la vida diaria, restaurar el sueño, disfrutar de una relación íntima, manejar el estado de ánimo y la memoria, y estos podrían ser mejor ofrecidos por entrenadores del dolor en lugar de “terapias” aisladas de tipo físico, psicológico o de cualquier otro tipo.
Ballantyne, JC y Sullivan, MD (2015). Intensidad del dolor crónico: ¿la métrica incorrecta? Revista de Medicina de Nueva Inglaterra, 373(22), 2098-2099.
Kosek, E., Clauw, D., Nijs, J., Baron, R., Gilron, I., Harris, RE, Mico, J.-A., Rice, ASC y Sterling, M. (2021). Dolor nociplásico crónico que afecta el sistema musculoesquelético: criterios clínicos y sistema de clasificación. Dolor, 162(11), 2629-2634.
Woolf, CJ (1996). Windup y sensibilización central no son equivalentes. Dolor, 66(2), 105-108.
Woolf, CJ (2007). Sensibilización central: descubriendo la relación entre dolor y plasticidad. Revista de la Sociedad Americana de Anestesiólogos, 106(4), 864-867.